Op initiatief van de voorzitter Raad van Bestuur van een zorgkoepel is vorig jaar een Diner Pensant georganiseerd voor de Raad van Toezicht. Er was net een fusie achter de rug en de RvT had een nieuwe samenstelling gekregen. De voorzitter RvB wil graag een goede gesprekspartner hebben aan de RvT. Het was bovendien een uitgelezen moment om te onderzoeken welke uitgangspunten rond verpleeghuiszorg gedeeld worden. Daar komen ze nooit aan toe. Het gesprek dat ze normaliter met elkaar voeren is erg instrumenteel, geven de RvT leden zelf aan. Dat wordt mede bepaald door de impact van allerhande regelgeving die om aandacht vraag. Tijdens het Diner Pensant stond een fundamenteel vraagstuk centraal, namelijk ‘kwaliteit van zorg’. Er ontspon zich een open onderzoekend gesprek, maar duidelijk werd dat er te weinig directe ervaring is met de dagelijkse dilemma’s die opduiken in de zorgpraktijk van een verpleegtehuis. Om hier beter zicht op te krijgen heeft de voorzitter RvB voor deze tweede bijeenkomst een arts en verpleegkundige benaderd om een concrete casus uit te werken. Deze is in overleg met mij op een A4tje gezet en naar de RvT leden gestuurd. Het doel van het gesprek, ditmaal in de vorm van een Socratische Dialoog, om te onderzoeken welke afwegingen er worden gemaakt in de zorgpraktijk binnen deze organisatie. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling deze casus te gebruiken om een oordeel te vellen over de kwaliteit van de zorg. De arts en verpleegkundige waren van tevoren wat zenuwachtig, ook omdat het een casus betreft waarin nogal wat aan de hand is. Gelukkig voelden ze zich al snel op hun gemak in de collegiale sfeer van het RvT overleg.

Als aftrap las de arts haar casus voor. Het betreft een 66 jarige man die 8 jaar geleden een gereanimeerd is na een hartstilstand. Sindsdien is hij rolstoelgebonden. Hij heeft schade aan de hersenen met als gevolg een verminderd ziekte-inzicht, moeite om beslissingen te nemen en de regie te voeren over zijn eigen leven en gezondheid. Zijn zoon, dochter en ex-vrouw zijn heel betrokken en komen allen wekelijks. Hij heeft in de ogen van de verzorgers een goede kwaliteit van leven met zinvolle relaties en gewenste dagbesteding. Vorig zomer is er een wondje ontstaan op zijn zitbeen. Dit is in de loop der tijd groter geworden. De casus eindigt met de volgende twee paragrafen:

Op 15 november gaat hij een week met vakantie met De Zonnebloem, bekend vanwege de uitstekende begeleiding. Ik ga, na uitgebreid overleg, akkoord. De medische begeleiders geven aan een goede wondverzorging te kunnen geven. Als hij terugkomt is de wond echter weer groter. Hij begint nu echt pijn te krijgen. Het tafeltennissen wordt afgezegd. Hijzelf geeft niet altijd goed aan wat er aan de hand is. Hij klaagt niet, lijkt niet eens goed te beseffen dat hij een wond heeft die aandacht, ook van hem, behoeft. De wond wordt nog een keer gezien door een collega-arts die een afspraak in het ziekenhuis regelt om de wond te laten beoordelen.

Enkele dagen later krijg ik een mail onder ogen, geschreven door de zoon. Deze was verstuurd naar het afdelingshoofd die hem niet direct had kunnen lezen en beantwoorden vanwege ziekteverlof. Het afdelingshoofd laat hem aan mij lezen. De zoon schrijft daarin dat hij door een verzorgende naar het bed was gebracht om hem te laten zien hoe groot de wond was. Daarvan schrok hij enorm. Aan het eind van deze geëmotioneerde mail schrijft hij: “ik hoop dat mijn vader nu echt de zorg krijgt waar hij recht op heeft!!”.

Echt een hittepunt: een brandbrief van de zoon. Wat te doen? Eerst volgde een ronde verhelderingsvragen. Af en toe moest ik als gespreksleider ingrijpen om normatief klinkende vragen of vragen die neigden naar advies om te bouwen tot onderzoekende vragen. De vragen en antwoorden leverden een doorleefd beeld van de situatie op. De arts stelde zichzelf de volgende vraag:

Hoe heeft het zo ver kunnen komen?

Met deze vraag in het achterhoofd ging iedereen zich verplaatsen: Wat zou ik in alle oprechtheid voelen, denken, doen op het moment dat ik die email onder ogen kreeg? En waarom voel, denk en doe ik dit? En wat is mijn antwoord op de vraag hoe het zo ver heeft kunnen komen?
Er doken uiteenlopende gevoelens op: falen, zelfkritiek, maar ook irritatie (richting beleid, collega’s, zoon). En er doken veel interessante kwesties op:

• Als arts trek je je dit enorm aan, maar wiens verantwoordelijkheid is het eigenlijk? Zeker als je weet dat je alles volgens de regels hebt uitgevoerd.
• Het protocol is gevolgd, maar is dat wel voldoende? Wanneer leg je het protocol naast je neer?
• Moet je dit niet vooral in het team ter sprake brengen?
• Hoe komt het dat het zo moeilijk is om de behandelaars als team bij elkaar te brengen?
• Is dit nu heel urgent, moet er direct wat gebeuren naar de familie? Of moet er eerst in de organisatie aan de slag gegaan worden?
• Stel dat je zo snel mogelijk in gesprek wil met de familie. Wie staat dan centraal: de zoon of de patiënt?
• Waarom is er destijds wel met de ex gesproken over het al dan niet op vakantie gaan en niet met de patiënt zelf? Wanneer besluit je dat een patiënt niet zelf meer de regie (volledig) kan voeren?
• Wat is belangrijker: het helen van een wond of het genieten van mogelijkerwijs je laatste vakantie?
• Is de privacy geschonden toen de zoon de wond kreeg te zien? Dit lijkt niet het geval, omdat de zoon ook altijd met de vader ging zwemmen en lichamelijk intiem met hem om moest gaan. Maar waar trekt je de grens?
• Hoe zit het met de onderlinge communicatie als de verzorgende de zoon aanspreekt in plaats van het afdelingshoofd of de arts? Hoeveel onderlinge openheid is er nodig en mogelijk om goede zorg te waarborgen?

Stilstaand bij de essentie van de casus en het begrip kwaliteit wordt duidelijk dat samenwerking, communicatie, verantwoordelijkheid belangrijke facetten zijn. Maar wat bedoelen we daar precies mee en hoe werkt het in de praktijk? Dat zou onderzocht kunnen worden in een serie vervolggesprekken. De casus maakte verder duidelijk dat er nog heel wat moet gebeuren in de omslag van een hiërarchische cultuur, voortkomend uit de traditionele geneeskundige praktijk,naar een meer klantgerichte benadering. Iets wat overigens niet alleen binnen dit verpleeghuis speelt. Het zou goed zijn om deze zelfde casus eens in andere groepen binnen de organisatie te bespreken. En het bespreken van deze casus op deze manier is al een onderdeel van de kwaliteit van zorg.

Het was een rijk en diepgravend gesprek. De arts en verpleegkundige voelden zich goed gehoord, waren aan het denken gezet door het gesprek en waardeerden de betrokkenheid van de RvT leden. De RvT-leden zelf zeiden een volgende keer nog eens terug te willen komen op het besprokene. Eerst moest het maar eens bezinken. Wie weet welke inzichten nog opduiken, achteraf. De initiatior van deze bijeenkomst was die avond helaas afwezig vanwege ziekte. In een volgende bijeenkomst met haar wilden ze er graag eens op terugblikken.